MAKALAH

MAKALAH IPTEK-MUTAKHIR
“ BULIMIA ”













KELOMPOK 2 :

1. Dwi Kusuma Dewi (PO 7131107045)
2. Fitriyanti Novi P. A (PO 7131107048)
3. Nurul Munawwaroh (PO 7131107060)
4. Prapti Wigati (PO 7131107061)
5. Rizky Arin Pradika (PO 7131107066)
6. Winarsih (PO 7131107072)




DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN GIZI
2009
A. PENDAHULUAN
1. Definisi Bulimia
Bulimia merupakan bahasa latin dari sebuah kata Yunani boulimia, yang artinya “extreme hunger” alias lapar yang amat sangat. Ini sesuai dengan gambaran para bulimics -orang yang bulimia-, mereka cenderung makan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat, seperti orang yang kelaparan. Dan selanjutnya sebagai “kompensasi” dari pola makannya tersebut, mereka akan melakukan berbagai cara yang intinya supaya berat badan mereka tidak bertambah meski mereka sudah makan banyak. Bulimia nervosa merupakan gangguan psikologis yang menyebabkan terjadinya gangguan pola makan ditandai dengan makan terlalu banyak dan diikuti dengan muntah yang dirangsang sendiri (FKM-UI 2007).
Bulimia nervosa selama ini belum banyak dikenal masyarakat. Karena kasusnya jarang, orang sering mengabaikan penyakit ini. Padahal, kalau tidak segera di atasi, bulimia bisa mengganggu jiwa dan raga penderitanya. Bulimia Nervosa adalah penyakit gangguan pencernaan yang lebih sering menimpa wanita remaja dan pertengahan usia (sering diidap oleh wanita pada usia SLTA atau saat mahasiswa) namun mempunyai rentang umur yang lebar yaitu antara 13-58 tahun. Penolakan makan ini juga terjadi pada lebih dari 20% anak prasekolah. Sekitar 90-95%. Bulimia Nervosa mengenai kelompok masyarakat dengan status sosial ekonomi tinggi, namun belakangan dilaporkan dapat mengenai semua kelompok masyarakat (Paisal, 2008).
Bulimia Nervosa meningkat pada 2 dekade terakhir. Wanita lebih sering mengalami gangguan makan, dengan perbandingan wanita dengan laki-laki 10 : 1. Awalnya gangguan makan tersebut hanya dilaporkan pada golongan sosial ekonomi menengah dan atas, tetapi pada saat ini dilaporkan juga pada golongan sosial ekonomi rendah. Kelainan ini juga ditemukan pada berbagai kelompok etnik dan ras. Dilaporkan 19 % dari pelajar wanita usia remaja lanjut di Belanda menunjukkan gejala bulimia. Prevalensi bulimia 1500 kasus dari 100.000 wanita muda. rata-rata bulimia pada umur 18 – 19 tahun, kelainan tersebut relatif lebih jarang pada masa remaja awal (Gowers SG 2004).
Bulimia nervosa merupakan penyakit gangguan pada kebiasaan atau pola makan. Eating disorders (gangguan makan) adalah suatu sindrom psikiatrik yang ditandai oleh pola makan yang menyimpang terkait dengan karakteristik psikologik yang berhubungan dengan makan, bentuk tubuh, dan berat badan. Gangguan pola makan terjadi akibat beberapa sebab dalam perilaku makan, seperti konsumsi makanan yang kurang sehat atau makan yang terlalu banyak. Pola ini bisa disebabkan perasaan distress atau berkenaan dengan bentuk badan serta beratnya kemudian mereka membahayakan komposisi bentuk dan fungsi badan normal. Gangguan pola makan secara bertahap muncul pada masa dewasa atau dewasa awal. Kebanyakan orang dewasa bisa menyembunyikan perilaku ini dari keluarga mereka selama beberapa bulan bahkan tahun. Gangguan pola makan bukan merupakan kegagalan akan sesuatu ataupun perilaku, akan tetapi nyata, penyakit medis yang muncul dari beberapa pola makan yang menyimpang dalam hidup seseorang. Salah satu tipe gangguan pola makan adalah bulimia nervosa. Bulimia nervosa adalah pesta makanan yang diikuti dengan mencuci perut atau sampai muntah. Rata-rata 1.1 sampai 4.2 % dari wanita pernah mengalami bulimia nervosa semasa hidupnya. Penyakit ini baru diteliti dan belum diterima dalam kamus diagnosis psikiater (Putra, 2008).










Gangguan pola makan biasanya muncul bersamaan dengan penyakit lain seperti depresi, menjadi bagian dari sebuah kekerasan, dan gangguan kecemasan. Dalam hal ini, orang yang menderita gangguan pola makan bisa mengalami komplikasi kesehatan fisik yang lebih jauh lagi, termasuk masalah kondisi kerja hati dan gagal ginjal, yang mana dapat menyebabkan kematian. Mengenali kembali gangguan pola makan sebagai gejala yang serius dan mengancam, sangatlah penting. Wanita sangat berpotensi mengembangkan gangguan pola makan. Rata-rata bulimia diperkirakan 35 % diantaranya dengan gangguan makan banyak diderita oleh laki-laki. Penderita bulimia nervosa makan dalam jumlah sangat berlebihan (menurut riset, rata-rata penderita bulimia nervosa mengonsumsi 3.400 kalori setiap satu seperempat jam, padahal kebutuhan normal hanya 2.000-3000 kalori per hari). Biasanya penderita tidak langsung ketahuan oleh orang lain bahwa ia menderita penyakit ini, karena berat badannya normal dan tidak terlalu kurus. Karena tidak ketahuan sehingga tidak ditangani dokter, penyakit yang sering berawal ketika seseorang masih berusia remaja ini dapat berlangsung terus sampai ia berusia empat puluhan sebelum ia mencari bantuan. Banyak penderita bulimia memiliki berat badan yang normal dan kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya. Biasa mereka orang-orang yang kelihatan sehat, sukses di bidangnya, dan cenderung ferfeksionis. Namun, di balik itu, mereka memiliki rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami depresi. Mereka juga menunjukkan tingkah laku yang kompulsif, misalnya, mengutil di pasar swalayan, atau mengalami ketergantungan pada alkohol atau lainnya. Masalah kesehatan yang paling sering muncul adalah gigi busuk dan ketidakseimbangan elektrolit dalam tubuh akibat muntah dan obat pencahar. Selain itu, juga dapat terjadi kerusakan usus dan dehidrasi yang bisa berakibat fatal. Penderita bulimia menyadari dirinya memiliki perilaku makan yang tidak normal, namun mereka merasa tidak mampu untuk mengubahnya (Sidenfeld 2001).
2. Tipe Bulimia
a. Bulimia Nervosa-Purging Type
Tipe yang memuntahkan kembali makanan setelah sangat kenyang (menggunakan purging medications). Dilakukan dengan menusukkan jari ke tenggorokan, atau dengan menggunakan obat-obatan laksatif, obat pencahar, maupun obat-obatan lain. Tujuannya agar makanan tidak sempat dicerna oleh tubuh sehingga tidak menambah berat badan.
b. Bulimia Nervosa-Non Purging Type
Penderita berolahraga berlebihan setelah makan atau berpuasa untuk mengontrol berat badan, namun tidak muncul purging behaviors. Tujuannya agar energi yang dihasilkan dari makanan dapat langsung dibakar danhabis.
Berbagai teori mencoba menjelaskan penyebab dari bulimia, ada yang menyebutkan kalau penyebabnya adalah multifaktor. Genetik, beberapa penelitian menyebutkan ada komponen genetik yang diturunkan pada gangguan perilaku makan ini. Neurotransmitter tertentu, suatu senyawa kimia yang menghantarkan impuls syaraf, pada orang yang bulimia kadarnya tidak normal sehingga para peneliti ini beranggapan ada kelainan pada sistem syaraf pusat yang dapat dipengaruhi oleh faktor genetik. Neurotransmitter yang abnormal tersebut adalah serotonin, yang juga dipercaya sebagai neurotransmitter yang berhubungan dengan gangguan mood. Kondisi keluarga berupa pelecehan seksual terhadap anak atau orang tua yang mengikutsertakan anaknya dalam kegiatan yang mengharuskan pengontrolan berat badan yang ketat seperti balet, senam, modeling dapat sebagai faktor risiko timbulnya bulimia nervosa. Pada anak yang mengalami pelecehan seksual ditemukan kadar serotonin yang abnormal. Faktor sosiokultural merupakan salah satu faktor yang cukup besar pengaruhnya terhadap timbulnya kelainan ini. Kita tahu bahwa makanan yang banyak beredar serta disukai oleh banyak orang pada masa ini adalah makanan seperti roti-roti, fast food, es krim, pizza yang merupakan karbohidrat olahan. Setelah diteliti, mereka yang mengkonsumsi makanan ini, kadar serotonin dalam darah mereka meningkat sementara hingga 450 %. Coba lihat juga makanan yang ditawarkan oleh berbagai gerai makanan yang ada di pusat perbelanjaan, sebagian besar merupakan makanan karbohidrat olahan. Itulah salah satu alasan kenapa di negara-negara maju angka kejadian bulimia pada gadis remaja atau wanita muda nya cukup tinggi. Berbeda dengan mereka yang tinggal di negara berkembang, yang pola konsumerisme berbeda, pola makan juga berbeda. Di negara berkembang, orang lebih banyak mengkonsumsi makanan berkarbohidrat bukan olahan -nasi, sayur, buah- yang efeknya jauh lebih rendah dalam meningkatkan serotonin dalam darah. Tapi kalau di negara berkembang yang mall-mall nya juga berkembang pesat, berarti perlu diteliti lebih lanjut tentang kejadian bulimia nervosanya. Tidak mengherankan data epidemiologi mengatakan bahwa wanita mengalami gangguan ini 20 kali lebih banyak dari pada pria. Selain itu kebanyakan awal gangguan ini adalah pada saat usia remaja yaitu antara rentang umur 14 sampai 18 tahun (Sidenfeld, 2001).

B. INSIDEN BULIMIA
1. Dalam populasi 100.000 orang, 14 orang diantaranya menderita Bulimia Nervosa.
2. Umumnya diderita oleh wanita dewasa muda dan gadis remaja (1-4% berusia 18-30 tahun).
3. Laki-laki jarang ditemukan menderita penyakit ini, diantara 10 orang penderita hanya terdapat 1 orang laki-laki.
4. Diantara pasien Bulimia Nervosa, sepertiga diantaranya memiliki riwayat Anorexia Nervosa.
5. Sepertiga diantara pasien memiliki riwayat obesitas.
Bulimia nervosa lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pada laki-laki, tetapi onsetnya lebih sering pada masa remaja dibandingkan pada masa dewasa awal. Diperkirakan bulimia nervosa terentang dari 1-3 persen wanita muda. Banyak penderita bulimia nervosa memiliki berat badan yang normal dan kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya. Biasanya mereka orang-orang yang kelihatannya sehat, sukses di bidangnya dan cenderung perfeksionis. Namun, dibalik itu, mereka memiliki rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami depresi. Mereka juga menunjukkan tingkah laku kompulsif, misalnya, mengutil di pasar swalayan, atau mengalami ketergantungan pada alkohol atau lainnya. Bulimia nervosa sering terjadi pada orang dengan angka gangguan mood dan gangguan pengendalian impuls yang tinggi. Juga telah dilaporkan terjadi pada orang yang memiliki resiko gangguan berhubungan dengan zat dan gangguan kepribadian, memiliki angka gangguan kecemasan dan gangguan dissosiatif yang meningkat dan riwayat penyiksaan seksual. Insidens bulimia nervosa (BN) meningkat pada 2 dekade terakhir. Empat wanita lebih sering mengalami gangguan dengan perbandingan wanita dengan laki-laki 10 : 1. Awalnya gangguan makan tersebut hanya dilaporkan pada golongan sosial ekonomi menengah dan atas, tetapi pada saat ini dilaporkan juga pada golongan sosial ekonomi rendah. Kelainan ini juga ditemukan pada berbagai kelompok etnik dan ras. BN lebih sering dijumpai. Dilaporkan 19 % dari pelajar wanita usia remaja lanjut di Belanda menunjukkan gejala bulimia. Prevalensi BN 1500 kasus dari 100.000 wanita muda. Onset rata-rata kejadian BN pada umur 18 – 19 tahun, kelainan tersebut relatif lebih jarang pada masa remaja awal. Dari suatu penelitian jangka panjang didapatkan bahwa 71 % dari pasien-pasien BN yang mendapatkan terapi intensif dapat mempertahankan hasil terapi lebih dari 6 tahun (Sakura, 2009).

C. ETIOLOGI
Penyebab Bulimia nevosa dapat dijelaskan dengan pendekatan beberapa jenis model yaitu
1. Model adikasi
Bulimia Nervosa diyakini sebagai adiksi terhadap makanan dan tingkah laku. Hal ini berhubungan dengan pengobatan Bulimia Nervosa yang menekan kan pada penghentian, dukungan sosial dan mencegah kekambuhan, dimana metode ini mirip dengan pengobatan adiksi terhadap alcohol maupun obat-obatan.
2. Model keluarga
Gangguan makan pada remaja berhubungan dengan system interaksi antara keluarga. Oleh karena itu fokus pengobatan penderita bulimia nervosa adalah disfungsi interaksi dalam keluarga. Penderita bulimia nervosa pada umumnya memiliki riwayat kekerasan fisik maupun seksual semasa kanak-kanak.
3. Model sosial budaya
Publikasi media tentang hubungan antara tubuh yang langsing dengan karier yang sukses telah merangsang para remaja untuk melakukan diet supaya tubuhnya menjadi langsing. Banyak remaja yang gagal mencapai keaadaan ini dan akhirnya menjadi penderita bulimia nervosa.
4. Model kognitif dan tingkah laku
Bulimia nervosa merupakan implementasi tingkah laku yang irasional tentang bentuk tubuh, berat badan, diet dan kepercayaan diri. Fokus pengobatan adalah mengidentifikasi disfungsi ini dan membantu menumbuhkan keyakinan yang rasional. Penderita diberikan jadwal makan yang jelas dan teratur.
5. Model psikodinamik
Bulimia nervosa merupakan usaha untuk mengendalikan atau menghindari dampak perasaan yang tertekan, implusif dan kecemasan. Pengobatan psikodinamik adalah mencari proses yang mendasari penderita bulimia nervosa terutama gambaran psikososialnya (Angelia, 2009).

Penyebab pastinya tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang diduga berperan dalam terjadinya bulimia nervosa adalah :
• Faktor psikososial
Berupa perkembangan individu, dinamika keluarga, tekanan sosial untuk berpenampilan kurus serta perjuangan untuk mendapatkan identitas diri.
• Faktor genetik
Adanya bukti bahwa bulimia banyak didapat pada penderita dengan riwayat keluarga gangguan depresi dan kecemasan, serta lebih banyak pada kembar monozigot dibandingkan dizigot.
• Faktor biologik
Penurunan sintesis, uptake dan turnover serotonin serta penurunan sensitivitas reseptor serotonin post sinaptik. Berdasarkan studi ditemukan fakta bahwa genetik, hormon dan bahan kimia yang terdapat di otak berpengaruh terhadap efek perkembangan dan pemulihan bulimia.
• Faktor budaya
Kebanyakan orang menilai bahwa cantik identik dengan kurus dan terkadang kondisi tersebut menjadi suatu tuntutan kerja. Anggapan ini pun menjadi budaya yang berkembang di masyarakat.
• Perasaan pribadi
Penderita bulimia senantiasa berputus asa terhadap dirinya sendiri, tidak percaya diri sehingga mereka diet dengan cara menggunakan pil diet bahkan memuntahkan makanan. Penilaian orang terhadapa dirinya menyebabkan kecemasan dan tekanan yang dapat menyebabkan stress sehingga untuk mengatasinya mereka cenderung ke arah bulimia (http://www.emedicine.com).
Faktor lain yang mendorong timbulnya bulimia nervosa adalah masalah keluarga, pubertas, gangguan adaptasi, lingkungan dan penerimaan teman sebaya, media dan masyarakat serta krisis identitas. Bulimia juga sering dihubungkan dengan depresi. Kebanyakan, penderita bulimia berasal dari keluarga yang tidak bahagia, umumnya mereka memiliki orang tua yang gemuk, atau mereka sendiri kegemukan pada masa kanak-kanak. Namun hingga kini masih belum jelas apakah gangguan emosional ini sebagai sebab atau akibat dari bulimia (Tyas rara, 2008).

D. PATOFISIOLOGI
Ketika memasuki masa remaja, khususnya masa pubertas, remaja menjadi sangat concern atas pertambahan berat badan mereka. Terjadi perubahan fisiologis tubuh yang kadangkala mengganggu. Biasanya, hal ini lebih sering dialami oleh remaja putri daripada remaja pria. Bagi remaja putri, mereka mengalami pertambahan jumlah jaringan lemak sehingga mereka akan mudah untuk gemuk apabila mengkonsumsi makanan yang berkalori tinggi. Kalau dulu makan apapun tidak berefek bagi berat badan, tapi setelah masa pubertas (biasanya ditandai dengan menstruasi), baru makan coklat dua potong, kok beratnya sudah tambah 1 kg. Pada kenyataannya kebanyakan wanita ingin terlihat langsing dan kurus karena mereka beranggapan bahwa menjadi kurus akan membuat mereka bahagia, sukses dan populer. Apalagi kalau melihat ‘body’ para selebritis yang langsing (sebenarnya lebih tepat dikatakan kurus-ceking- tiada berisi) sehingga kalau pakai baju model apapun terlihat pas dan pantas dipakai. Sementara kalau tubuh kita gendut, pakai baju apapun rasanya seperti sedang memakai karung terigu. Akhirnya, lingkungan sekitar juga ikut mempengaruhi. Semakin sering diledek ‘gendut’ maka dietnya semakin gencar. Maka tidak mengherankan bila ketidakpuasan seseorang dengan tubuhnya akan mengembangkan masalah pada gangguan makan. Remaja dengan gangguan makan seperti di atas memiliki masalah dengan body imagenya. Artinya, mereka sudah memiliki suatu mind set (pemikiran yang sudah terpatri di otak) bahwa tubuh mereka tidak ideal. Mereka mempersepsikan tubuhnya gemuk, banyak lemak di sana sini, tidak seksi dan lain-lain yang intinya tidak sedap untuk dipandang dan tidak semenarik tubuh orang lain. Akibat pemikiran yang sudah terpatri ini, seorang remaja akan selalu melihat tubuh mereka terkesan gemuk padahal kenyataannya justru berat badan mereka semakin turun hingga akhirnya mereka menjadi sangat kurus. Mereka akan dihantui perasaan bersalah manakala mereka makan banyak karena hal itu akan menyebabkan berat badannya naik. Masalah “body” ini akhirnya menyebabkan remaja menjadi tidak percaya diri dan sulit untuk menerima kondisi dirinya. Mereka beranggapan bahwa kepercayaan diri akan tumbuh kalau mereka juga memiliki tubuh yang sempurna (sempurna disini adalah ; kurus) (WangMuba, 2009).

E. GEJALA DAN TANDA-TANDA BULIMIA
1. Gejala-gejala bulimia nervosa adalah :
a. Rasa lelah dan lemah
b. Pembengkakan pada tangan dan kaki
c. Sakit kepala
d. Perut teras penuh
e. Mual-mual
f. Haid tidak teratur
g. Kram otot
h. Nyeri dada dan ras terbakar
i. Rambut rontok
j. Mudah mengalami perdarahan (karena hipokalemia atau disfungsi platelet)
k. Diare berdarah (pada penyalahgunaan laksan)

Bulimia nervosa disebabkan oleh beberapa faktor antara lain akibat adanya obsesi seseorang untuk memiliki tubuh yang langsing, atau karena pengaruh stress emosional terhadap masalah yang dialami, atau karena faktor keturunan. Penyakit ini menyebabkan kondisi patologis pada organ tubuh seperti sistem gastrointestinal dan juga rongga mulut. Bila hal ini dibiarkan maka potensi terjadinya perubahan lebih lanjut akan bersifat permanen. Ada tiga macam tindakan yang dilakukan oleh penderita untuk mengeluarkan zat makanan dalam tubuhnya yaitu muntah yang dirangsang oleh dirinya sendiri, mengkonsumsi obat pencahar dan diuretik (obat yang dapat merangksang sekresi urine). Umumnya pasien bulimia nervosa dapat muntah tanpa adanya stimulasi mekanik, tetapi semakin banyak frekuensi muntah, risiko terjadinya gangguan kesehatan rongga mulut akan semakin berat (Putra, 2008).
Gejala umum bulimia yaitu depresi, kepercayaan diri yang rendah, penampilan yang tidak proporsional, hubungan keluarga yang terganggu, nafsu makan berkurang, sulit mengontrol emosi, mudah terjangkit penyakit, berat badan ringan dan kekurangan nutrisi. Secara umum gejala fisik yang akan dialami penderita bulimia yaitu : Abnormalitas fungsi usus, kerusakan gigi dan gusi akibat sifat asam muntah, pembengkakan kelenjar saliva di dagu akibat tekanan pada perangsangan muntah, luka di tenggorokan dan mulut, pembengkakan, dehidrasi, sering diare tanpa sebab, kelelahan, kulit kering, detak jantung tidak teratur akibat ketidakseimbangan kimiawi (defisiensi potasium), luka atau bekas luka di buku jari/tangan akibat menusukkan jari ke tenggorokan, menstruasi tidak teratur atau bahkan tidak mengalami menstruasi (amenorrhea). Seringkali tampak sehat dan sukses bahkan cenderung perfeksionis, namun penderita bulimia merasa rendah diri, tertekan, dan kadang berperilaku kompulsif. Seorang dokter di Amerika Serikat menyebutkan sepertiga pasiennya sering mengutil dan seperempatnya pernah terlibat penyalahgunaan alkohol. Gejala lain yang berkaitan dengan masalah emosi yaitu : Terus menerus melakukan pengaturan makan, merasa tidak dapat mengontrol kebiasaan makan, akan hingga merasa sakit atau tidak nyaman, memakan dalam porsi yang jauh lebih banyak dibanding yang lain, berolahraga berlebihan, menggunakan laksative, diuretik atau pencahar, terus menerus mempermasalahkan berat dan bentuk tubuh, body image negatif, pergi ke kamar mandi selama atau setelah makan, menimbun makanan, depresi, dan sering terlihat gelisah (Tyas rara, 2008).
Penderita bulimia nervosa makan dalam jumlah sangat berlebihan (menurut riset, rata-rata penderita bulimia nervosa mengonksumsi 3.400 kalori setiap satu seperempat jam, padahal kebutuhan normal hanya 2.000-3000 kalori per hari).












Kemudian berusaha keras mengeluarkan kembali apa yang telah dimakannya, dengan cara memuntahkannya kembali atau dengan menggunakan obat pencahar. Di antara kegiatan makan yang berlebihan itu biasanya mereka berolahraga secara berlebihan (Sidenfeld 2001).
2. Tanda-tanda Bulimia Nervosa adalah :
• Makan Banyak berkelanjutan
• Menguruskan badan dengan diet berlebihan, puasa, latihan berlebihan atau memuntahkan kembali
• Memaksakan diri secara berlebihan untuk kurus
• Secara berkelanjutan masuk ke kamar mandi setelah makan
• Jari-jari memerah
• Pipi lembam
• Selalu mengukur diri dengan bentuk badan dan berat badan
• Depresi atau emosi tidak stabil
• Periode menstruasi yang tidak umum
• Gigi bermasalah, seperti gigi bolong
• Mulas-mulas.
Tanda-tanda lain dari bulimia nervosa adalah :
a. Perubahan kulit : terutama bagian dorsum jari berhubungan dengan penggunaan jari untuk membuat muntah meliputi hiperpigmentasi, kalus atau luka parut.
b. Pembesaran kelenjar ludah, terutama kelenjar parotis bilateral tanpa nyeri.
c. Erosi email gigi (perimolisis), biasanya pada permukaan gigi bagian lingual, palatal dan posterior.
d. Berulang-ulang makan dalam jumlah sangat banyak (rata-rata dua kali dalam seminggu selama sedikitnya tiga bulan).
e. Merasa tidak dapat mengontrol dirinya ketika sedang makan.
f. Secara teratur menggunakan obat-obatan untuk mencegah berat badannya naik, seperti obat perangsang muntah, obat pencahar, berpuasa atau berdiet ketat, atau berolahraga secara berlebihan.
g. Sangat mencemaskan bentuk dan berat badannya (http://www.emedicine.com).

Di samping semua ini, orang-orang dengan bulimia mungkin mengeluh kelemahan umum, nyeri perut dan hilangnya siklus menstruasi. Kadang-kadang, mereka mungkin juga mengeluhkan muntah atau diare tanpa memberitahu bahwa itu adalah disebabkan diri. Pada saat makanan yang dimakan dikeluarkan, zodium dan potasium juga ikut keluar. "Kalau hal itu sampai terjadi, penderita akan menjadi lemas dan jantung berdebar-debar”. Selain itu, penderita juga dapat terkena osteoporosis jika kalsiumnya ikut keluar. Muntah secara berulang dapat merusak lambung dan saluran esofagus, saluran antara kerongkongan dan lambung, karena memaksa lambung untuk melakukan kontraksi secara tidak wajar. Asam lambung yang keluar bersama muntah, akan membuat gusi menyusut dan email gigi mengikis. "Jika kita salah mencolok di dalam tenggorokan itu akan mengakibatkan stroke ringan”.Sekali lagi, bulimia nervosa dipengaruhi oleh faktor psikologis. Jika faktor ini tak segera ditangani, si penderita bulimia akan merasa takut melihat makanan. "Dengan makan satu suap saja, dia akan merasa berat badannya bertambah”. Penyakit ini bisa membaik atau pun memburuk. Bisa semakin lama semakin buruk tanpa ada tanda-tanda perbaikan sama sekali. Tubuh penderita bereaksi terhadap kondisi ini dengan cara menghentikan beberapa proses, seperti tekanan darah menurun, napas melemah, menstruasi terhenti, dan keluar kelenjar teroid yang mengatur pertumbuhan menghilang. Kulit menjadi kering dan rambut dan kuku rapuh. Jika gangguan ini tak segera ditangani, penderita bisa meninggal dunia (Elhy, 2008).



F. CIRI-CIRI BULIMIA
Dalam kehidupan sehari-hari, seseorang yang menderita Bulimia Nervosa dapat diketahui dengan cara melihat beberapa perubahan perilaku, antara lain :
1. Rata-rata menyikat gigi lebih dari dua kali sehari, bahkan mereka dapat saja menyikat gigi sehabis muntah yaitu lebih dari 7-8 kali sehari.
2. Mengunyah permen karet 7-8 bungkus / hari, dilanjutkan dengan pemakaian mouthwash, juga mengkonsumsi minuman diet soda 10-12 kaleng/ hari, mengunyah es dan mengigit kuku.
3. Mengeluh sering pusing, haus dan pingsan bahkan disertai dengan dehindrasi yang hebat.
4. Mengeluh rasa kram pada otot dan kelelahan.
5. Jantung terasa berdebar-debar dan sakit perut.
6. Rasa sakit pada tenggorokan dan gigi lebih sensitif (iy@anz, 2009).
Selain perubahan perilaku tersebut diatas, ciri-ciri pasien bulimia nervosa juga dapat dilihat pada kondisi tubuhnya yaitu :
1. Berat badan berkurang 5-20 pon (1/2-10 kg) perminggu.
2. Bibir dan kulit didaerah sekitar mulut tampak kering.
3. Pembengkakan limfonodus dan glandula parotis.
4. Pembuluh darah pecah disekitar mata akibat tarikan dan tegangan otot karena muntah yang berulang kali.
5. Kulit kering pada daerah jari yang digunakan untuk merangsang muntah (Himawari, 2009).
G. DAMPAK DARI BULIMIA
Dampak fisik yang umumnya terjadi pada mereka :
1. Kehilangan selera makan, hingga tidak mau mengkonsumsi makanan apapun.
2. Luka pada tenggorokan dan infeksi saluran pencernaan akibat terlalu sering memuntahkan makanan.
3. Lemah, tidak bertenaga.
4. Sulit berkonsentrasi.
5. Gangguan menstruasi.
6. Kematian.
7. Erosi dan lubang pada gigi serta penyakit gusi.
8. Dehidrasi.
9. Iritasi dan pembengkakan tenggorokan.
10. Pembengkakan pada pipi.
11. Rambut rontok dan kulit kering.
12. Masalah pencernaan.
Dampak fisik secara tidak langsung juga akan mempengaruhi kondisi psikis seseorang, sehingga masalah psikologis yang muncul pada mereka adalah :
1. Perasaan tidak berharga
2. Sensitif, mudah tersinggung, mudah marah
3. Mudah merasa bersalah
4. Kehilangan minat untuk berinteraksi dengan orang lain
5. Tidak percaya diri, canggung berhadapan dengan orang banyak
6. Cenderung berbohong untuk menutupi perilaku makannya
7. Minta perhatian orang lain
8. Depresi (sedih terus menerus)
Dampak fisik maupun psikis yang dialami oleh penderita gangguan makan tersebut tentu saja tidak dapat diabaikan begitu saja. Mereka memerlukan pertolongan segera dari psikolog, dokter, ahli gizi, dan tentu saja orangtua untuk memulihkan masalahnya agar tidak membawa dampak yang lebih serius lagi, yaitu kematian. Dampak jangka panjang dari bulimia yaitu tubuh kehilangan kalsium sehingga tulang menjadi keropos, rapuh dan mudah patah. Penurunan massa tulang dapat terjadi setidaknya memerlukan waktu 6 bulan, sedangkan efek lain yaitu penurunan tekanan darah, kulit kekuningan dan penyusutan volume otak. Denyut jantung penderita biasanya tidak teratur, sehingga dapat memicu ke gagal jantung bahkan kematian. Komplikasi jangka panjang lainnya meliputi kerusakan pada tenggorokan dan esophafus (saluran dari mulut ke perut) berupa luka dan perdarahan, berkurangnya kadar tulang dan jaringan otot, gejala kurang gizi dan kelaparan, kerusakan ginjal akibat penyalahgunaan diuretika, dan gangguan pencernaan akibat obat pencahar (WangMuba, 2009).
Beberapa penelitian menjelaskan bahwa pada penderita bulimia yang parah, kadar neurotransmiternya (pengantar kimia pada otak), terutama serotonin yang berhubungan dengan depresi dan gangguan obsesif-kompulsif cenderung lebih rendah. Bahan kimia tersebut mengontrol tubuh dalam pembuatan hormon. Penderita bulimia memiliki kadar neurotransmitter serotonin dan norepinephrine yang sangat rendah. Keduanya berperan penting dalam mendorong kelenjar pituitari untuk membuat dan melepaskan hormon yang mengontrol sistem neuroendokrin yang mengatur emosi, perkembangan fisik, ingatan dan detak jantung. Ketika hormon tidak terbentuk, kerja beberapa fungsi tubuh tersebut menjadi terganggu. Penelitian lain menemukan rendahnya kadar asam amino triptofan dalam darah. Asam amino triptofan merupakan sejenis zat dalam makanan yang penting untuk produksi serotonin, yang bisa menyebabkan depresi dan mendorong terjadinya bulimia (Elhy, 2008).
Meski bulimia umumnya tidak disebabkan oleh adanya gangguan fisik, perilakunya bisa dihubungkan dengan gangguan neurologis, endokrin, dan hipotalamus. Namun masih perlu penelitian lebih lanjut sampai ditemukan bukti pasti hubungan antara sistem fisiologis tubuh dan gangguan makan. Ada kemungkinan siklus bulimia berhubungan dengan faktor biologis. Para ahli yakin, metabolisme tubuh beradaptasi terhadap siklus bulimia dengan memperlambat metabolisme, sehingga mempertinggi risiko kenaikan berat tubuh meski asupan kalori normal. Proses muntah dan penggunaan pencahar dapat merangsang pembentukan opioid alami, narkotika di dalam otak yang menyebabkan ketergantungan pada siklus. Pada umumnya para peneliti percaya bahwa faktor hereditas berpengaruh terhadap gangguan pola makan. Penelitian terhadap kembar identik dan kembar fraternal membuktikan bahwa prilaku gangguan pola makan pada kembar identik lebih besar kemungkinan terjadinya dibandingkan kembar fraternal. Hal itu disebabkan susunan genetik kembar identik sama dibandingkan kembar fraternal.
Selain itu, gangguan pola makan juga dipengaruhi oleh komponen gentika lainnya yakni neurochemistry. Para peneliti telah menemukan bahwa neurotransmitter serotonin dan norepinefrin secara signifikan menurun pada pasien yang menderita Anorexia dan Bulimia Nervosa akut. Neurotransmitter ini akan berfungsi secara abnormal pada penderita depresi. Hal ini membuktikan bahwa ada hubungan antara dua gangguan tersebut. Disamping menciptakan rasa kepuasan fisik dan emosi, neurotransmitter serotonin juga menghasilkan efek kurang nafsu makan. Bahan kimia otak juga telah diteliti pengaruhnya terhadap gangguan pola makan. Ditandai dengan meningkatnya kadar hormon vasopressin dan kortisol. Kedua hormone ini secara normal di keluarkan sebagai respon terhadap stress yang dialami oleh penderita tersebut. Pada penelitian lain ditemukan bahwa tingginya level neuropeptida dan peptide juga berpengaruh terhadap penderita Bulimia. Kedua hormon tersebut menyebabkan rangsangan untuk makan pada uji coba binatang. Kadar hormone (http://health.yahoo.com).
Jika kita berbicara tentang efek bulimia maka kita dapat melihat bahwa berulang hilangnya cairan dan gizi yang disebabkan oleh bulimia dapat membuat tubuh tidak berguna. Penderita mungkin juga merasa kelelahan dan apatis. Bahkan mungkin mengakibatkan korban, jika penyakit ini tidak diurus. Kekuatan fungsi organ internal bisa sangat terganggu oleh bulimia dan lebih mungkin suatu organ mungkin gagal bekerja (http://www.eaRticlesOnline.com).

H. TERAPI
Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya kelainan dalam pola makan seperti kelainan genetik, tekanan sosial untuk menjadi langsing, tekanan dari teman sebaya, dan lain-lain. Penerimaan dari lingkungan merupakan langkah awal penyembuhan kelainan bulimia. Kebanyakan penderita tetap tinggal dalam penyangkalan dan menolak untuk ditolong. Langkah penyembuhan lain adalah dengan melakukan psikoterapi pada penderita, keluarga maupun lingkungan tempat penderita berasal. Pemberian obat, termasuk antidepresan, kadang-kadang dibutuhkan dalam situasi tertentu. Terapi gizi juga penting sebagai asupan vitamin dan mineral bagi penderita. Namun jika langkah-langkah tersebut tidak membawa hasil, satu-satunya cara yaitu dengan membawa penderita ke rumah sakit untuk diopname, terutama bagi penderita anoreksia. Itu dilakukan jika berat badan penderita menurun hingga 25% dari berat normal atau jika organ-organ vital dalam tubuh mengalami cedera. Ingatlah bahwa pola makan sehat adalah cara hidup yang terbaik. Jangan biarkan diri kita di bawah tekanan sosial atau teman sebaya. Satu lagi yang terpenting, tetaplah percaya diri sebab nilai personaliti kita tidak ditentukan oleh seberapa kurus atau gemuknya tubuh kita.
Terapi bulimia nervosa terdiri dari berbagai intervensi, termasuk Psikotherapi individual dengan pandekatan kognitif perilaku, therapi kelompok, therapi keluarga dan farmakotherapi.
1. Psikotherapi
Umumnya dokter melakukan terapi kognitif, yang bertujuan merubah persepsi dan cara berpikir pasien mengenai tubuhnya. Dokter mendorong pasien untuk berpikir secara benar terhadap dirinya sehingga menjadi lebih obyektif melihat suatu masalah, dan menghilangkan sikap serta reaksi yang salah terhadap makanan (Purwanti, 2008).
1). Memberi kepercayaan kepada pasien sehingga pasien mau bekerjasama dalam pengobatan.
Pasien bulimia nervosa biasanya terlihat begitu antusias untuk menjalankan pengobatan. Namun kenyataannya dia cenderung menggunakan caranya sendiri dan tetap berusaha memoertahankan kebiasaannya. Jadi sebelum pengobatan sang dokter harus memberikan kepercayaan dan meyakinkan pasien tentang pengobatan yang akan dijalaninya.
2). Menghentikan kebiasaan makan yang salah dan episode muntah serta diare.
Hal ini dapat dilakukan dengan membatasi jumlah dan jenis makanan pasien bulimia nervosa. Namun sedikit sulit bila pasien tinggal dirumah tanpa pengawasan.
3). Usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk mempertahankan keadaan yang sudah membaik :
a) Setelah pengobatan biasanya pasien akan mengulangi kebiasaannya untuk makan lagi, maka kita jangan menentangnya, tapi kita anggap bahwa hal itu merupakan respon yang fisiologis.
b) Agar pasien mau makan, maka kita katakankepadanya bahwa rasa lapar yang timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi.
c) Kalau pengobatan berhasil, maka pasien akan mengurangi ketergantungan terhadap kebiasaan jeleknya dan gejala depresinya akan teratasi, ini dapat berlangsung untuk beberapa bulan. Oleh karena kebiasaan makan yang jelek pada bulimua nervosa ini mudah berulang kembali, maka pengobatan yang paling efektif adalah dengan memberikan rasa paercaya diri kepada pasien terhadap penampilan dan berat badannya.
2. Farmakotherapi.
Untuk penderita bulimia umumnya diberikan obat-obatan jenis antidepresan bersama dengan pengobatan psikoterapi. Obat yang diberikan umumnya dari jenis trisiklik seperti imipramine (dengan merek dagang Tofranil) dan desipramine hydrochloride (Norpramin); atau jenis selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) seperti fluoxetine (Antiprestin, Courage, Kalxetin, Nopres, dan Prozac), sertraline (Zoloft), dan paroxetine (Seroxat).
Semua obat itu digunakan sebagai bagian dari suatu program therapi yan g menyeluruh dengan psikotherapi. Khusus bagi pasien dengan cemas dan agitasi dapat diberikan lorazepam (Ativan) 1-2 mg per oral atau IM. Berat badan kerap menjadi masalah bagi kebanyakan orang dan ini memicu kemunculan berbagai cara untuk mengurangi atau mempertahankan berat badan. Tetapi, karena ingin mengharapkan hasil instan, kebanyakan orang pun kemudian memilih cara singkat : memuntahkan makanan yang baru saja dikonsumsi. Ini adalah salah satu tindakan yang mengindikasikan kalau orang tersebut bulimia nervosa yaitu dilakukan untuk menghindari penambahan berat badan. "Pencegahan" itu bisa dilakukan dengan memuntahkan makanan, mengonsumsi obat pencahar, berpuasa, atau berolahraga berlebihan segera setelah makan kenyang. Bulimia sangat buruk bagi kesehatan. Ini ditunjukkan dengan gejala-gejala yang dialami penderitanya setelah melakukan "pencegahan-pencegahan" tersebut secara terus-menerus, seperti :
• Perut berfungsi tidak seperti biasanya (abnormal).
• Gigi dan gusi rusak.
• Wajah menjadi tirus.
• Gangguan di tenggorokan dan mulut.
• Perut kembung.
• Dehidrasi.
• Rasa lelah.
• Kulit kering.
• Detak jantung tidak teratur.
• Rasa sakit di buku jari.
• Menstruasi tidak teratur atau tidak menstruasi sama sekali.
Selain gejala fisik, penderita bulimia juga akan memperlihatkan gejala-gejala psikis dan emosional, di antaranya :
• Diet yang dilakukan secara konstan.
• Penderita merasa tidak dapat mengendalikan pola makannya.
• Terus makan hingga merasa sakit atau tidak nyaman.
• Makan lebih banyak pada saat pesta.
• Berolahraga selama berjam-jam setelah makan banyak.
• Menggunakan pencahar dengan tidak semestinya.
• Rendah diri karena berat dan ukuran badan.
• Memiliki pencitraan diri yang negatif.
• Selalu ke toilet/kamar mandi setiap selesai makan.
• Menimbun makanan.
• Mengalami depresi.
• Merasa cemas (http://www.eaRticlesOnline.com).
3. Terapi psikis
Terapi bulimia biasanya meliputi konseling dan terapi tingkah laku. Sebagian besar gangguan makan permasalahannya bukanlah pada makanan itu sendiri, tetapi pada kepercayaan diri dan persepsi diri. Terapi akan efektif jika ditujukan pada penyebabnya, bukan pada gangguan makannya. Terapi individu, dikombinasikan dengan terapi kelompok dan terapi keluarga seringkali sangat membantu. Terapi kelompok adalah terapi dimana penderita penyakit yang sama saling membagi pengalaman mereka. Terapi konseling seringkali harus dikombinasikan dengan obat antidepresan. Terapi ini untuk membantu pasien yang depresi, terganggu secara emosional, atau adanya faktor sosial sehingga mendorong terjadinya gangguan makan. Terapi dilaksanakan agar pasien mampu mengeluarkan perasaan dan permasalahannya sehingga terapis dapat membantu penderita menghadapi perubahan hidup dan memperkuat rasa percaya diri.

4. Terapi oral yang dapat dilakukan penderita bulimia nervosa :
• Untuk mencegah erosi dan karies pada gigi, pasien dianjurkan tidak menyikat gigi lagi setelah muntah, namun berkumur dengan sodium fluorida 0,05%, alkaline mineral water, sodium bikarbonat, atau magnesium hidroksida untuk menetralkan asam pada rongga mulut.
• Mengurangi konsumsi makanan yang mengandung gula atau karbohidrat, sebab meningkatkan terjadinya risiko karies.
• Mengunyah permen karet rendah gula untuk meningkatkan produksi saliva atau menggunakan saliva sintetik seperti glosodane.
• Gunakan pasta gigi, obat kumur, atau gel yang mengandung fluorida untuk mengurangi rasa sensitif pada gigi dan sebagai pertahanan terhadap karies.
• Menyikat gigi tiga kali sehari dan melakukan flossing untuk mengurangi plak pada gigi.
5. Terapi nutrisi
Ahli gizi dapat mengatur jadwal makan, memberikan penjelasan mengenai tujuan terapi nutrisi, pentingnya diet sehat dan akibat buruk dari pola makan yang salah terhadap kesehatan. Pengaturan diet untuk penderita bulimia nervosa dilakukan secara bertahap tergantung tingkat keparahan serta ada tidaknya komplikasi dengan penyakit penyerta. Kebutuhan energi disesuaikan dengan umur dan jenis kelamin, dihitung berdasarkan berat badan ideal, bukan berat badan yang sebenarnya. Selain dengan pengaturan makan yang sehat dan berimbang diperlukan juga olahraga secara tepat dan teratur. Olahraga yang teratur dapat menormalkan kembali kerja kelenjar yang abnormal sehingga akan diperoleh kadar serotonin yang sesuai dengan kebutuhan penderita (Angelia, 2009).

I. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan mengamati ada-tidaknya gejala pada keluarga maupun orang-orang terdekat. Ketika beberapa gejala ditemui dapat dilakukan pendekatan secara interpersonal, berempati dan mendorong untuk makan dan berolahraga secara normal, serta memberitahukan dampak negatif bulimia. penderita bulimia tidak dapat sembuh dengan sendirinya oleh karena itu tindakan pertolongan yang harus segera diberikan yaitu disarankan untuk berkonsultasi langsung ke para ahli kesehatan. Secara umum penderita penyakit ini jarang hingga perlu dirawat di rumah sakit, kecuali keadaannya sudah terjadi komplikasi yang parah. Pengobatan pun akan berbeda antar orang. Kesesuaian dengan seseorang belum tentu akan sesuai pula dengan orang lain. Selama pengobatannya diperlukan kelompok terapis dari berbagai keahlian, yang dapat membantu pasien dalam menghadapi masalah medis, psikologis, dan gizi. Pencegahan terjadinya bulimia nervosa terdiri atas dua bagian :
1. Program pencegahan primer
Pencegahan ini langsung ditujukan pada populasi berisiko tinggi seperti murid wanita SMP untuk mencegah timbulnya gangguan makan pada mereka yang asimtomatik. Pencegahan yang dilakukan dapat berupa program pendidikan mengenai sikap dan prilaku terhadap remaja.
2. Program pencegahan sekunder
Pencegahan ini bertujuan untuk deteksi dan intervensi dini, dengan memberikan pendidikan pada petugas kesehatan di pusat pelayanan kesehatan primer.
Selain diatas untuk mencegah terjadinya gangguan makan berupa bulimia nervosa dapat juga dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya:
1. Rajin berkonsultasi dengan dokter
2. Tingkatkan rasa percaya diri
3. Tingkatkan dinamika lingkungan. Usahakan agar tercipta suasana yang nyaman dan kondusif di lingkungan keluarga atau pekerjaan
4. Bersikap realistis. Jangan mudah percaya pada apa yang digambarkan oleh media tentang berat dan bentuk badan ideal
Prinsip penatalaksanaan Bulimia nervosa adalah :
1. Fokus utama pengobatan adalah menurunkan pola makan ala bulimik
2. Hindari makanan yang merangsang pola makan binge seperti es krim
3. Obati depresi yang niasanya menyertai bulimia
4. Libatkan para remaja dalam psikoterapi individu dengan atau tanpa melibatkan keluarga
5. Latihan olahraga yang ringan samapi sedang diberikan obat antidepresan
6. Terapi kelompok sangat membantu penyembuhan
7. Bila penderita menggunakan diuretik, berikan diet rendah garam karena terjadi retensi cairan bila diuretik dihentikan
8. Konsultasi ke dokter gigi untuk menangani kerusakan pada gigi (Angelia, 2009).

J. KESIMPULAN
 Penyebab bulimia belum diketahui secara pasti hanya saja secara umum dapat terjadi karena peran berbagai faktor (psikologis, lingkungan, genetik).
 Sehingga penatalaksanaannya dilakukan dengan menerapkan berbagai terapi antara lain : terapi nutrisi, konseling, dan psikoterapi.

K. SARAN
Bagi remaja yang mengalami bulimia nervosa hendaklah makan secara normal, diet seimbang dan bila menginginkan penurunan berat badan, mulailah dengan bimbingan ahli gizi. Yang paling penting bagi remaja adalah harus percaya diri dengan apa yang terdapat pada dirinya.

L. DAFTAR PUSTAKA

1. Angelia, Silvia. 2009. Bulimia nervosa. http://www.pojokgizi.com. Diunduh pada hari Kamis, 16 Juli 2009. 02:31 AM.
2. Elhy. 2008. Bulimia Nervosa. http://www. bulimia-nervosa.com. Diunduh pada hari Jum’at, 21 maret 2008. 02:17 AM.
3. FKM-UI, 2007. Gizi dan Kesehatan Masyarakat. Jakarta : PT. RajaGrafindo Persada.
6. Gowers SG. 2004. Eating disorders in childhood and adolescence. J Pediatr Obstetr Gynaecol.
7. Himawari, Nissa Nihaya. 2009. Anoreksia nervosa vs. Bulimia nervosa. http://www.Anoreksia_Nervosa_vs._Bulimia_Nervosa.com. Diunduh pada tanggal 21 Maret 2009. 12:28 AM.
8. Iy@anz. 2009. Apakah anoreksia dan Bulimia itu. http://www.info-sehat.com/content.php?s_sid=787 . Diunduh pada hari Rabu, 02 Desember 2009. 12:01:12 AM.
9. Paisal. 2008. Bulimia. http://www.wartamedika.com. Diunduh pada tanggal 14 pebruari 2008.
10. Purwanti. 2008. Terapi Untuk Bulimia Nervosa. http://www.micom@mediaindonesia.com. Diunduh pada hari Rabu, 23 Juli 2008. 18:00 WIB.
11. Putra, dr. Deddy Satriya. 2008. Muntah Pada Anak. http://www.dr-rocky.com. Diunduh pada hari Rabu, 02 Juli 2008. 07:00 AM.
12. Sakura. 2009. Bulimia Nervosa. http://www.bulimia-nervosa.com. Diunduh pada hari Sabtu, 25 Juli 2009.
13. Sidenfeld, M.K. and Ricket. 2001. Impact of Anorexia, bulimia and obesity on the gynecologic of adolescent. Mount sinai adolescent health. New York.
14. Tyas rara. 2008. Bulimia Nervosa. http://www.bulimia_nervosa.com. Diunduh pada tanggal 17 Desember 2008. 5:09 AM.
15. WangMuba. 2009. Anaroxia Nervosa, bulimia, dan Tubuh yang Ideal. http://www.Anorexia Nervosa, Bulimia, dan Tubuh yang Ideal _ wangmuba.com. Diunduh pada tanggal 14 April 2009.
16. Yudhi. 2008. Anoreksia versus Bulimia. http://www.Yudhi’m.com. Diunduh pada tanggal 29 Januari 2008.
17. http://www.eaRticlesOnline.com.
18. http://www.emedicine.com.
19. http://www.health.yahoo.com.
20. http://www.medicastore.com.